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Documento DITEC
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La posibilidad de “mirar” dentro del ojo humano, fue intuída por los médicos desde que pudieron comprobar cómo algunas fuentes de luz, penetraban dentro del globo ocular de hombres y animales y producían un reflejo rojo anaranjado claramente perceptible por el observador desprevenido.Indudablemente podían comprobar también como esta transparencia desaparecía cuando el paciente aquejaba problemas de visión. De estas observaciones surgió la idea de buscar la ayuda en la naciente ciencia de la óptica para buscar los signos, las lesiones y con estas las causas de las enfermedades que afectaban el ojo humano.
Seguramente se hicieron muchos intentos hasta que el físico alemán Hermann von Helmholtz en 1851, logró gracias a un prisma y a una lente de aumento, dirigir un haz de luz dentro del ojo humano de manera paralela a la línea visual y escudriñar algunos detalles internos del mismo, de los cuales no existen muchas descripciones,sin embargo, fue el primer paso hacia lo que hoy conocemos como oftalmoscopia directa.
El principio sigue siendo el mismo, pero obviamente los avances en iluminación y el principio de las lentes positivas y negativas han permitido el desarrollo de oftalmoscopios de óptima calidad que permiten un examen confiable de las estructuras oculares en diversos y múltiples planos focales.
Se dice hoy en día que el estudio oftalmoscópico representa para el médico la posibilidad real de visualizar de manera cómoda y acertada la anatomía de un lecho vascular “viviente” como en ninguna otra parte del organismo se puede realizar.
Es decir, la oftalmoscopia representa la oportunidad de estudiar, no sólo las alteraciones producidas por las enfermedades propias del ojo: el sistema de medios trasparentes que conducen y enfocan la luz a la retina para que este estimulo sea convertido por el cerebro en una percepción, sino también las de dos sistemas que en su conjunto y por separado pueden constituirse en hallazgos que pueden indicar el grado de compromiso que ocasionan; el tejido nervioso que viene desde la retina hasta formar los haces del nervio óptico, y las estructuras vasculares que se extienden por el tapete retiniano y que reaccionan ante diversas patologías.
Ante estas posibilidades la pregunta que surge es ¿como lograr que los registros sensoriales del médico lleguen a su propia retina con una fidelidad tal como para que le permitan formarse un concepto clínico adecuado? Es decir, la información que el médico recibe de su paciente, se hace a través de una serie de elementos que dispuestos de una manera predeterminada generan una visión de las estructuras que condicionarán de manera irremediable la percepción e interpretación de los hallazgos, los cuales a su vez estarán ligados al diagnóstico y a la conducta terapéutica. No se necesitan más argumentos para concluir que la clave de un buen diagnóstico clínico se encuentra ligada a la calidad del instrumento que se utiliza.
Fondo de ojo normal a la izquierda y anormal a la derecha. Nótese la necesidad de obtener un buen campo visual para la visión de conjunto.
Podemos entonces abordar el estudio de las características físicas del oftalmoscopio entendiéndola como una Endoscopia para enfermedades sistémicas y patologías propias del ojo.
Principios físicos
Cuando apreciamos una fotografía que se encuentra borrosa en sus detalles decimos que se encuentra desenfocada o que el objeto que queremos capturar se “movió”, lo cual quiere decir que se salió del foco de percepción adecuada en el momento que lo capturamos. Este concepto esta ligado a la distancia, es decir, los lentes artificiales y los naturales del ojo se disponen de manera precisa para lograr una imagen que sea claramente reconocible a su distancia focal, refiriéndose por supuesto, a un espacio físico medido en unidades de longitud, correspondiente a las características físicas de los lentes a través de los cuales se enfoca la imagen. Esta capacidad de un lente de enfocar una imagen a determinada distancia (un metro) se conoce como dioptría y a medida que la distancia focal disminuye, necesitamos una lente que consideramos como “mas potente” o positiva le daremos un valor mayor de dioptrías y lo contrario si avanzamos mas allá de la distancia de un metro y las lentes para enfocar esos objetos serán entonces de menor poder dióptrico.
El concepto que nos interesa saber es que gracias a ese sistema de lentes positivas y negativas que encontramos en nuestros aparatos de oftalmoscopia podemos “viajar” , focalmente hablando, desde las estructuras anteriores hasta las posteriores a través del ojo, detallando cada una de estas imágenes que se encuentran a una distancia focal determinada y detenernos en ellas para estudiarlas hasta llegar a la retina y aun mas allá, hasta la excavación fisiológica de la papila óptica, que representa la estructura mas profunda que podemos visualizar. En pocas palabras el oftalmoscopio nos permite obtener “tajadas” de las estructuras oculares desde la cornea hasta la estructura mas profunda del ojo ya mencionada.
Observe que la lente 2 tiene menor distancia focal que la 1. Decimos, entonces, que la lente 2 tiene mayor potencia que la 1.
La potencia de una lente es la inversa de su distancia focal y se mide en dioptrías si la distancia focal la medimos en metros.
Dioptría Unidad de potencia de las lentes. Es igual al valor inverso de la distancia focal expresada en metros. Así, una lente cuya distancia focal (f) sea de un metro, tendrá una potencia de una dioptría. Si la distancia local es de cincuenta centímetros la potencia será de dos dioptrías.
Uno de los problemas a considerar es el de la necesidad de cierta intensidad de luz o grado de luminosidad que se requiere para lograr una buena imagen; este haz de luz debe viajar desde la fuente, sistema de lentes y diafragmas del aparato, pasando por los diversos medios transparentes del ojo y reflejarse hacia la retina del observador de una manera nítida. Además, características como el color de las estructuras y la diferenciación de las mismas, juegan un papel muy importante en la composición de la imagen que permite al observador tener una visión real del estado de los tejidos examinados.
Técnicamente los ingredientes que se necesitan para lograr una imagen son; un sistema de lentes que permitan la discriminación focal de las estructuras, filtros que disminuyen el impacto óptico del haz de luz contra la córnea o resaltan o minimizan el color de algunas estructuras en el interior del globo ocular interponiendo colores o que posean atribuciones polarizantes, una luz de suficiente intensidad que nos permita apreciar los detalles necesarios para diferenciar las estructuras y sus características y un sistema de espejos que permitan dirigir el haz luminoso en el sentido adecuado. Todo eso debe ir unido a una buena técnica por parte del observador y una colaboración atenta del paciente.
ESQUEMA GENERAL DE UN OFTALMOSCOPIO
Vamos entonces a seguir el trayecto de la luz desde su fuente hasta la retina del examinador para comprender las características que debe tener un buen oftalmoscopio.
Fuente de luz: Se trata de una batería que para los efectos del examen debe ser liviana y que va incluida en el mango del aparato, la mayoría de ellas son recargables de 3.5 watts. A ella se adapta por medio de un sistema de acople el cabezote que es el oftalmoscopio en si.
Esta fuente de luz alimenta una bombilla; las primeras bombillas que se utilizaron fueron de incandescencia, es decir, un filamento de un metal (tungsteno) que sometido al paso de corriente se calienta y empieza a entrar en estado de aceleración de sus partículas (salto de electrones) emitiendo energía en forma de luz, obteniéndose así un grado luminosidad determinada. El problema con estas lámparas es la relación de la cantidad de energía necesaria para lograr este estado de incandescencia en los filamentos, la duración de los mismos antes de “fundirse” y la luminosidad relativamente baja que producen.
Durante la Segunda Guerra Mundial, los científicos se enfrentaron a este problema y desarrollaron una bombillas para que los aviones emitieran luces a gran distancia con un limitado aporte de energía, lo lograron creando una estructura similar a la de la lámpara incandescente, pero añadieron un gas inerte al interior de la bombilla y descubrieron que los gases de Halógenos (yodo entre otros) ofrecían una mayor capacidad y luminosidad al filamento y necesitaban menos energía para lograrlo. Así nació la lámpara Halógena que se utiliza hoy en día, anotando que las de última tecnología contiene gas Argón a alta presión.
Este haz de luz halógena debe pasar por una lente (que se denomina colimador)que le permita concentrar los rayos de manera que se disminuya la dispersión y llegar a un espejo que a 45° respecto al haz, lo refleje en otros 45° logrando una curvatura de 90° del chorro de luz. Este haz resultante pasa por los medios transparentes del ojo del paciente y se regresa en dirección opuesta hacia el ojo del examinador, pasando ligeramente por encima del espejo o a través de él en el caso de espejos de doble vía, permitiendo la visión del fondo del ojo. La última tecnología en este tipo de oftalmoscopios ha diseñado una hendidura semicircular en la parte superior del espejo de modo que sacrificando apenas el 2% del campo visual iluminado se logra una visión muy cómoda y prácticamente completa del mismo. Como los ejes visual y de luz son casi paralelos pero no coincidentes, a este sistema se le ha denominado coaxial.
Lentes: En este punto vale la pena aclarar que es el sistema de lentes que opera el examinador, el que permite el enfoque claro de la imagen reflejada. Estos lentes se disponen a manera de disco en los oftalmoscopios clásicos y sirven para generar una imagen clara independientemente del propio defecto visual que puedan tener médico y paciente. Por esto el uso de anteojos durante el examen se hace innecesario. Se denominan positivos y negativos de acuerdo a su poder dióptrico. A mayor número de lentes disponibles en nuestro aparato, obtendremos una mejor discriminación de las estructuras examinadas. El selector de lentes parte de una lente neutra que se indica con el número “0” de un dial indicador que se encuentra bajo el visor. El dedo índice del examinador selecciona los lentes moviendo el disco en uno u otro sentido para buscar el enfoque ideal.
Diafragmas: Ahora bien, se dispone de una serie de diafragmas que dan forma y tamaño al campo luminoso que se obtiene en el fondo del ojo y que permiten evaluar detalles topográficos, tomar medidas de distancias entre las distintas estructuras y medir el tamaño de las lesiones. Por lo general se utilizan entre seis y ocho diferentes diafragmas, denominados genéricamente APERTURAS.
Las aperturas con las que debe contar un oftalmoscopio son:
1.Para medir distancias. Compuesto por un círculo y cuadriculas.
2.Campo grande para examen del paciente con pupila dilatada.
3.Campo mediano.
4.Campo pequeño.
5.Luz de Azul Cobalto que se utiliza cundo durante el examen se requiere el uso de fluoresceína como medio de contrastar las estructuras vasculares.
6.Luz de hendidura para resaltar cambios topográficos.
7.Apertura de 4000 grados Kelvin. Esta temperatura de color permite la observación de los tejidos con su color real.
8.Estrella de fijación que se sitúa sobre la mácula para el examen de este territorio.
Filtros: Asímismo se utilizan filtros de luz que permiten poner en evidencia estructuras que de otra manera resultan difíciles de distinguir. La intensidad de la luz emitida se puede graduar con un sistema de reóstato y a su vez la polarización de la luz emitida ha demostrado ser una cualidad que permite disminuir el reflejo producido por la incidencia del haz puro sobre la córnea del paciente. El filtro verde disminuye la intensidad de los rojos generando lo que se denomina luz aneritra es decir sin eritrocitos, haciendo aparecer los vasos como líneas oscuras que se distinguen del fondo retiniano resaltando hemorragias y alteraciones propias de la arquitectura vascular. De la misma forma hace visibles las fibras nerviosas facilitando la valoración. La luz aneritra se conoce también vascularizadora o libre de rojos.
Visor: representa el orificio por el que el examinador observa las estructuras del ojo del paciente, su diámetro es de tres milímetros, que coincide con el de la pupila del observador
Características de un buen oftalmoscopio:
1.Que sea ligero.
2.Que sus baterías sean recargables y de buena duración.
3. Que su fuente de luz sea halógena.
4. Que cuente con un buen número de lentes que permitan un enfoque óptimo.
5. Que cuente con filtros polarizados y de luces de los colores que permitan distinguir las estructuras.
6. Sistema coaxial de mínima dispersión.
7. Visor de tres milímetros con una almohadilla para el apoyo de la ceja del examinador.
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